Лечение в психоанализе

Здоровый взрослый может и получать сексуальное удовлетворение, и сублимировать половой инстинкт, приходя к известному фрейдовскому критерию психического здоровья: Lieben und Arbeiten, то есть «любовь и работа». Мы получаем такой результат, если в развитии нет фиксаций на основных этапах или если они решены при помощи психоаналитического лечения. Фрейд описывал психоанализ метафорой из археологии: процесс анализа пытается «раскопать» примитивный материал, давно «похороненный» вытеснением, и вынести его на поверхность, в сознание, чтобы его можно было внимательно рассмотреть, имея навыки более развитого эго. Формула достижения здоровья по Фрейду — «где было ид, будет эго» (Freud, 1933/ 1966а, р. 544).

Техники психоаналитической терапии

Психоаналитик использует принцип психического детерминизма, чтобы открыть бессознательные идеи и конфликты пациента. Основная техника психоанализа — свободные ассоциации, требующие от пациента «сказать первое, что приходит в голову, не давая мыслям сознательного направления» (Freud, 1935/1963, р. 75). Приостановка сознательного контроля позволяет прямо наблюдать силы бессознательного, обычно затененные сознанием, через мысли и воспоминания. Кроме интервью, некоторые врачи используют и психологические тесты, дабы поставить правильный диагноз (Jaffe, 1992).

Возникновение «похороненных» чувств из бессознательного называется катарсис. Эти чувства, включая страх и печаль, часто сопровождают воспоминания. Подобно удалению инфицированных участков при вскрытии раны, катарсис освобождает бессознательное от неприятных вытесненных материалов.

Психоаналитическое лечение приводит к озарению (инсайту), то есть пониманию истинных мотивов, вызвавших конфликт в бессознательном. Инсайт должен сопровождаться эмоциональным пробуждением, и только в этом случае мы получим терапевтический эффект. Хотя проявление бессознательных побуждений, даже и сопровождающееся эмоциональным катарсисом, — главная ступень к преодолению симптомов, продуцированных бессознательным, оно не дает магического исцеления «раз и навсегда». Кроме этого в современном психоанализе считается, что при лечении мы должны вновь и вновь вставать «лицом к лицу» с бессознательными конфликтами. Пациент должен «проработать» конфликт, чтобы выяснить все аспекты его воздействия и, по существу, реконструировать личность, дабы заменить эти бессознательные иррациональные детерминанты более разумными и зрелыми стимулами.

Важный феномен, возникающий при психоаналитическом лечении, называется трансфер. Во время курса психоаналитического лечения пациент развивает взаимосвязь с терапевтом, основанную на бессознательных проекциях из предыдущей жизни. Пациент ошибочно воспринимает терапевта и переносит на него чувства, которые в прошлом испытывал по отношению к другим значимым лицам. Для пациентки, например, будет нормальным «влюбиться» в аналитика мужского пола из-за трансфера любви, которую она испытывала к своему отцу в детстве. Проявляются как положительные, так и отрицательные эмоции. Трансфер является, как это ни странно, желательным феноменом. На психоаналитическом сеансе он дает возможность исследовать и разрешить проблемы раннего возраста. Более проблематична эмоциональная реакция аналитика на пациента, называемая контртрансфер, которая может вмешиваться в лечение, поскольку представляет неразрешенные комплексы самого аналитика. Хотя, возможно, для аналитика и необязательно придерживаться нейтральной позиции по отношению к пациенту. Некоторые современные аналитики предполагают, что в потенциале контртрансфер может предоставить полезную информацию о пациенте (Chessick, 1986; Jennings, 1986).

Во времена Фрейда его теория защищала гуманное лечение психически больных, поскольку она объясняла расстройства психики как последствия болезни (медицинская модель), а не как нравственную недостаточность. Сегодня критики доказывают, что медицинская модель имеет неблагоприятные аспекты. Она лечит людей как пассивных жертв патологических сил, подрывая их активные усилия и ответственность за психологическое благополучие. При рассмотрении медицинской модели возникает тенденция ставить мудрость врача выше опыта пациента и не обращать внимания на роль социальных факторов при объяснении психопатологии (ср. Boyers, 1971; Steiner et al., 1975; Szasz, 1965). Смешно говорить, что Фрейд, чья теория началась с предпосылки серьезного отношения к опыту пациента, подвергается критике именно за этот недостаток.

Терапия сегодня принимает разнообразные формы, и психоаналитическое лечение занимает значительно больше времени и представляется намного обширнее, чем альтернативные модели лечения. Обычно анализ может продолжаться от 3 до 7 лет, по три сеанса в неделю. Некоторые альтернативные виды лечения могут занимать всего лишь несколько недель. Является ли при этом психоанализ более эффективным, оправданы ли чрезмерная стоимость и ответственность? Есть большие сомнения в том, что самому Фрейду его анализ помог достаточно эффективно (например, Ellenberger, 1972; Mahony, 1986). Для некоторых проблем (например, фобий и тревожности) психоанализ представляется менее эффективным, чем альтернативные виды терапии, в данном случае, — бихевиоральная терапия (Goisman, 1983; Goldfried, Greenberg & Marmar, 1990). Для психосоматических расстройств психоанализ более эффективен (Fisher & Greenberg, 1977). Исследования указывают, что для многих других психологических расстройств альтернативные методы лечения и психоанализ одинаково результативны (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986; Wallerstein, 1989).

Помимо результатов исследований, ученые изучают процесс психоаналитической терапии, используя записи врачей и даже записывая сеансы, чтобы понять особенности техники работы (например, Jones & Windholz, 1990; Wallerstein & Sampson, 1971; J. Weiss, 1988; Wolpe & Rachman, 1960). Эти систематические исследования привели ученых к выводу, что инсайт менее важен для успеха лечения, чем это предполагалось в психоанализе (Wallerstein, 1989).

Раскрытие противоречий в памяти

Неудивительно, что некоторые терапевты, учитывая важность детских переживаний в теории Фрейда, пытаются вылечить пациентов, помогая им вспомнить травматический опыт детства. Особое внимание сосредоточено на техниках раскрытия памяти, которые используют некоторые терапевты, убежденные, что многие симптомы пациентов — пищевые расстройства, депрессия и другие болезни — проистекают из сексуального насилия в детстве. Некоторые из них довольно быстро приходят к выводу о сексуальном насилии и основное внимание уделяют раскрытию памяти о нем, что и является основной целью их терапии (Blume, 1995; Freyd, 1994, 1996; Whitfield, 1995). Иногда эти выводы оправданны. Иногда — ложны. Редкие отчеты, в том числе записи о сатанинском ритуальном насилии, культе массовых убийств младенцев и родах у женщин, чьи врачи не нашли доказательств беременности, настолько причудливы, что представляются абсурдом. В некоторых случаях дело доходит до суда, где рассматриваются иски отцов о возмещении морального ущерба, предъявляемые ими терапевтам за внедрение ложной памяти о насилии в умы дочерей (Ceci & Bruck, 1995; Genoni, 1995; Loftus, 1993; Pope & Hudson, 1996; Ramona v. Isabella et al., 1994; State v. Michaels, 1993). Многие эксперты в области памяти скептично относятся к тому, что сексуальное насилие может забываться так часто, как говорят о том защитники метода раскрытия памяти. Они ссылаются на исследования других травм, таких как стихийные бедствия, при которых жертвы обеспокоены навязчивыми воспоминаниями, но вовсе не забывают боль. Однако изучение тех, насилие над которыми в детском возрасте было подтверждено документально, действительно указывает, что 38 % из них 17 лет спустя не вспоминают о нем (Williams, 1994). Кроме того, некоторые солдаты, потрясенные сражением, не в состоянии позже вспомнить свои переживания (Karon & Widener, 1997).

Ученые-психологи обвиняют терапевтов в том, что они силой внушения вызывают у легковерных клиентов ложные воспоминания о насилии, и называют это (внушенные воспоминания) синдромом ложной памяти. В одном исследовании выяснилось, что ответчики, обвиняемые в насилии над детьми после того, как в процессе терапии потерпевший вспомнил о насилии, выдерживали проверку на детекторе лжи в 96% случаев, и, напротив, лишь 22% обвиняемых выдержали проверку, если их жертвы не вытесняли память о насилии (Abrams, 1995). Не существует надежного способа узнать, является определенное воспоминание клиента истинным или ложным или же это смешение правды и лжи (Genoni, 1994; Lindsay & Read, 1995; Scheflin, & Brown, 1996), что приводит к довольно неприятным последствиям, поскольку в большинстве случаев воспоминания, выявленные в процессе терапии, не соответствуют действительности.

Этот спор, к сожалению, также настраивает друг против друга и психологов, поскольку они спорят о релевантности научных исследований клинического лечения. С одной стороны, научный скептицизм поддерживается многими лабораторными исследованиями, доказывающими, что людей можно заставить поверить в то, что никогда не происходило, даже относительно их собственной жизни. Благодаря силе внушения некоторых испытуемых подводили к убеждению в том, что в детстве они терялись в торговом центре, и через какое-то время они рассказывали эти случаи со всевозрастающим количеством подробностей (но ложных). Их семьи утверждали, что подобные события никогда не происходили (Loftus & Pickrell, 1995). Однако, как отмечают терапевты, память о сексуальном насилии в детстве полностью отличается от воспоминаний о случившемся в универмаге. Окутанные тайной и молчанием, которого требует виновник, случаи насилия в детстве не проверяются и не признаются семьей или другими, а общество также часто «не слышит» о таких проблемах. Кроме того, обширный дистресс, вызванный сексуальным насилием, может привести к эмоциональным и сопутствующим биохимическим изменениям, что может глубоко воздействовать на память, которая находится вне области когнитивных социальных экспериментов, используемых для дискредитации такой амнезии. Нам еще предстоит многое узнать о травме и памяти.

Подробнее о психоаналитической теории в статье: «Психоанализ З. Фрейда. Основные положения теории».